2023年山东省实验小学义务教育阶段资助申请通知

学校名称：山东省实验小学

学生
基本
情况

姓名

性别

出生日期

身份

证号

入学

年月

班级

民族

联系

电话

银行卡号

是否历下户籍

□是    □否

是否申请生活补助

□是    □否

家庭地址

学生家庭基本信息

家庭

成员

姓名

年龄

与学生
关系

工作（学习）单位

年收入
（元）

健康
状况

共同生活家庭人口数（人）

家庭年人均收入（元）

若为特殊类型，可勾选

£脱贫享受政策  □防返贫监测帮扶对象 □ 特困救助供养 □ 残疾学生 □ 残疾人子女  □ 孤儿
□ 事实无人抚养儿童   □ 重点困境儿童     □ 烈士子女    □ 低保          □ 低保边缘   
□ 其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。

申请原因

家庭经济情况简要说明：
                                                                                                                                 
  

个人承诺

    本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。
                                         
承诺内容（手写）：
                                          学生签字：                                 年    月    日

社会救助家庭经济状况核对授权

    授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。


                                         所有监护人签字：                           年     月    日

反面****************以下由学校填写****************